Formularz zgłoszeniowy uczestnika kursu.
UWAGA! Pola
podkreślone
są wymagane!
Informacje o kursie:
Temat kursu:
Jak leczyć endodontycznie, aby uniknąć powikłań?
Data kursu:
2014-06-07,08 10:00
Cena kursu:
1800 PLN
Prowadzący:
dr n. med. Agnieszka Żęcin
Dane osoby zgłaszanej:
Imię
:
Nazwisko
:
Adres:
Kod pocztowy
:
Miasto
:
Ulica
:
Telefon kontaktowy
:
Adres e-mail
:
Rodzaj lunch'u:
Tradycyjny
Wegetariański
Chcę otrzymać fakturę VAT
Dane do faktury:
Nazwa firmy / instytucji:
Adres firmy / instytucji:
Kod pocztowy:
Miasto:
Ulica:
NIP:
Dodatkowe uwagi:
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez STOMED M.Kobierska W.Kobierski Sp.J z siedzibą w Warszawie ul. Ratuszowa 17/19 lok.42 w celu organizacji szkolenia, marketingowych i statystycznych oraz na otrzymywanie informacji dotyczących kursów drogą elektroniczną. Informujemy, że udostępnienie danych osobowych jest dobrowolne. Osoba, której dane dotyczą ma prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz do ich poprawiania i usunięcia
Zobowiązuję się do uiszczenia 20% ceny kursu w postaci zaliczki w ciągu jednego tygodnia od daty zapisu. Pozostałą kwotę w postaci 80% ceny kursu ureguluję najpóźniej jeden tydzień przed terminem kursu. (W przypadku rezygnacji nie później niż jeden miesiąc przed terminem kursu zaliczka zostanie zwrócona. W przeciwnym przypadku zaliczka nie zostanie zwrócona)
Wpisz kod z obrazka: